ZGODA NA BIWAK :)
OKRĘG POMORSKI ZHR

...........................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko – wypełnić drukiem)
I. Informacje dla rodziców
Organizator: 8 Gdańska Drużyna Harcerek ‘Tendo’ im. Jana
Bytnara „Rudego”
Drużynowa: sam. Karolina Bajera, tel. 608114494
Opiekunka: pwd. Kamila Kula wędr.
Opiekunka: pwd. Kamila Kula wędr.
Czas
trwania: 14 - 16.02.2014
Miejsce biwaku: Szkoła Podstawowa im. ppor. Klemensa Wickiego w Pępowie
Miejsce biwaku: Szkoła Podstawowa im. ppor. Klemensa Wickiego w Pępowie
II. Wniosek o skierowanie dziecka na biwak zimowy
1. Imię i
nazwisko dziecka
............................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia
...........................................................................................
PESEL
3. Adres zamieszkania
...................................................................................................
4. Oświadczenie Rodziców. Znana jest nam specyfika wychowania metodą zuchową / harcerską i
wyrażamy zgodę na udział dziecka w zajęciach prowadzonych tą metodą. Wyrażamy
zgodę na udział dziecka w biwaku.
................................................ .....................................................
(miejscowość i data)
(podpisy Rodziców )
III. Informacje o stanie zdrowia dziecka
1.Czy dziecko jest na coś
uczulone? TAK/NIE *
(jeśli tak, to na co)
………….........................................................................................
2. Czy dziecko ma chorobę
lokomocyjną? TAK/NIE *
3. Czy dziecko nosi okulary,
aparat ortodontyczny? *
4. Czy dziecko przyjmuje
jakieś lekarstwa? TAK/NIE *
(jeśli tak, to jakie)
..........................................................................................................
5. Czy dziecko było chore w
ciągu ostatnich dwóch tygodni? TAK/NIE *
(jeśli tak, to na co)
.........................................................................................................
6. Dodatkowe uwagi na temat
dziecka:
.........................................................................
........................................................................................................................................
* - właściwe podkreślić
…………………………………………….
(podpis Rodzica / Opiekuna)
Komentarze
Prześlij komentarz