ZGODA :)


OKRĘG POMORSKI ZHR

Karta uczestnika biwaku drużyny

...........................................................................................................................................................................................................................................................
(imię i nazwisko – wypełnić drukiem)

I. Informacje dla rodziców
Organizator: 8 Gdańska Drużyna Harcerek ‘Tendo’ im. Jana Bytnara „Rudego”
Drużynowa:  sam. Karolina Bajera, tel. 608114494
Czas trwania: 20 - 22.12.2013
Miejsce biwaku: Gdynia, Centrum Wychowania Morskiego ZHP

II. Wniosek o skierowanie dziecka na biwak zimowy

1. Imię i nazwisko dziecka ............................................................................................
2. Data i miejsce urodzenia ...........................................................................................
PESEL                                                              












3. Adres zamieszkania ...................................................................................................
4. Oświadczenie Rodziców. Znana jest nam specyfika wychowania metodą zuchową / harcerską i wyrażamy zgodę na udział dziecka w zajęciach prowadzonych tą metodą. Wyrażamy zgodę na udział dziecka w biwaku.

................................................                             ..................................................... 
           (miejscowość i data)                                                                   (podpisy Rodziców )

 

III. Informacje  o stanie zdrowia dziecka

1.Czy dziecko jest na coś uczulone? TAK/NIE *
(jeśli tak, to na co) ………….........................................................................................
2. Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną? TAK/NIE *
3. Czy dziecko nosi okulary, aparat ortodontyczny? *
4. Czy dziecko przyjmuje jakieś lekarstwa? TAK/NIE *
(jeśli tak, to jakie) ..........................................................................................................
5. Czy dziecko było chore w ciągu ostatnich dwóch tygodni? TAK/NIE *
(jeśli tak, to na co) .........................................................................................................
6. Dodatkowe uwagi na temat dziecka: .........................................................................
........................................................................................................................................
*  - właściwe podkreślić

…………………………………………….
                (podpis Rodzica / Opiekuna)

Komentarze

Popularne posty z tego bloga

BIWAK JESIENNY

WYJAZD NA ZIMOWISKO

Lista na obóz stały